SUS, Plano e Seguradora de Saúde devem cobrir o medicamento de alto custo.

O consumidor contrata um plano ou seguro saúde, com o objetivo de ter segurança caso surja a necessidade de um tratamento, ou até mesmo a cobertura de atendimento médico integral.

Quando o paciente recebe a indicação de tratamento com um medicamento de alto custo, muitas vezes encontra dificuldade, quando o Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos ou seguros de saúde, negam integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico.

Medicamento de alto custo é aquele que tem o seu valor na casa das centenas ou até mesmo milhares de reais, muitas vezes indicados para o tratamento de doenças graves como câncer, esclerose múltipla, hepatite C, doença autoimune, entre outras patologias.

A obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde ou companhias de seguro saúde, ainda é alvo de muita discussão, pois alguns tratamentos não constam no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde). Para que o medicamento tenha a cobertura garantida, o medicamente tem que constar no Rol da ANS e que a prescrição do médico seja feita nos exatos termos definidos pelas diretrizes de utilização ANS.

Porém, com base na súmula nº 102 (20/02/2013) que informa: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Muitos pacientes que se encontram nessa situação, recorrem ao Poder Judiciário para conseguir a liberação do medicamento por intermédio do plano ou seguro saúde, através de um pedido de liminar em uma ação judicial.

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