A saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo garantia constitucional, todavia a realidade vivenciada é totalmente diferente. Desta forma, diante das dificuldades encontradas e situação precária no sistema público de saúde, muitas pessoas passaram a contratar planos de saúde, pensando em ter um melhor atendimento junto aos convênios médicos. Ledo engano!
As operadoras de saúde estão sempre entre as líderes de reclamações junto aos órgãos de defesa do consumidor.
A insatisfação dos usuários de planos de saúde, uma vez que muitos conveniados encontram barreiras na hora de utilizar seus planos de saúde (demora na marcação de consultas, exclusão de coberturas de exames e internações, etc).
Os planos e seguros de saúde são regulados pela Lei 9.656/98, antes disso não havia lei que regulava, existindo somente o Código de Defesa do Consumidor, que ainda hoje é uma poderosa arma contra os abusos praticados pelas empresas de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada em 2000, sendo ela responsável em normatizar, controlar e fiscalizar os planos de saúde. A ANS tem também como função intermediar conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde no que se refere à cobertura de procedimentos (cirurgias, exames, consultas etc), por meio de Notificação de Investigação Preliminar (NIP). A agência pode ser acionada pelo telefone 0800-700-9656 ou pelo site www.ans.gov.br.
Os planos coletivos são aqueles contratados geralmente por empresas, predominando na maioria das vezes o que se está estabelecido no contrato firmado entre a operadora e a empresa. Neste tipo de plano, os reajustes podem ser anuais não precisam de autorização prévia da ANS, por faixa etária e pela sinistralidade do plano, ou seja, cada vez que o segurado aciona o plano de saúde, seja para a realização de uma consulta, de um exame ou de um procedimento cirúrgico, verifica-se a ocorrência de um sinistro. Cada sinistro representa um custo, que pode ou não ser elevado.
Nesse sentido, a sinistralidade é obtida pela relação entre os custos arcados com os sinistros e o prêmio, que são as receitas percebidas pela operadora do plano de saúde, se os custos para a manutenção do plano de saúde estão extrapolando a sua receita torna-se necessária a elevação dos valores pagos pela empresa.
Nos contratos individual/familiar, o reajuste pode ser por faixa etária e anual, que deve ser aprovado pela ANS e previsto no contrato. No caso dos contratos antigos (firmados até 31/12/1998), deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos.
Atualmente, poucas empresas ainda vendem planos individuais. A maioria comercializa dos chamados coletivos por adesão, que são feitos por meio de entidades de classe (grupos de profissionais, como advogados e comerciários, por exemplo). Apesar de os preços dos planos coletivos geralmente serem mais baixos, eles costumam sofrer reajustes maiores.
No caso de doença preexistente, nos planos antigos tem sido negada pelo Poder Judiciário com base principalmente no CDC. Nos planos novos, a operadora exige uma declaração na qual consumidor e dependentes indicam a presença ou não de doença e lesões preexistentes. Se o consumidor não tiver conhecimento do problema, a doença não pode ser considerada preexistente.
O plano de saúde pode substituir o hospital/ médicos/ laboratórios por outro equivalente, todavia a mudança deve ser comunicada aos consumidores e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência. Caso o consumidor esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com as despesas até a alta hospitalar.
Outra questão que comumente acontece é a longa espera enfrentada para realização de consultas, exames ou cirurgia, sendo que a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa nº 259, estabelecendo prazos máximos para que o usuário tenha acesso aos procedimentos que seu plano lhe dá direito:
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
XIV – urgência e emergência: imediato.
Caso a operadora de saúde descumpra os prazos acima, orientamos que o usuário entre em contato com a Agência Nacional de Saúde.
Com a instituição do Estatuto do Idoso, o reajuste por mudança de faixa etária ficou proibido. Mesmo que este conste em contrato, a Justiça tem, em muitos casos, negado sua aplicação. Ainda, não poderão as operadoras criar barreiras de idade para a contratação dos planos de saúde.
Além disso, o contrato pode impor carências (24 horas para urgências e emergências; dois anos, no caso de doenças preexistentes; 300 dias em caso de parto; 180 dias para os demais casos).
Muitos planos anunciam a “compra” ou redução de prazos de carências para você mudar de plano. Exija esse compromisso por escrito. E cuidado com as modalidades com co-participação, pois a mensalidade é mais baixa mas, em caso de uso frequente, terá desembolsos que não compensam financeiramente, pagamento por cada exame ou consulta que fizer, além da mensalidade do plano.
Desta forma, antes de aderir a um plano de saúde, o consumidor precisa se informar sobre todas as condições do contrato para não correr o risco de ser surpreendido.
